Reisekostenantrag Inland für Ehrenamt
An RSt	Posteingang:

Antragsteller/in (Name, Vorname):	Ortsverband:

Wohnort (PLZ, Ort, Straße):	E-Mail (für evtl. Rückfragen):	Telefon (für Rückfragen):

Bankverbindung (Name und Sitz des Kreditinstituts):	IBAN:	BIC:

Zweck der Reise:

Reiseziel/e:

Die Dienstreise wurde genehmigt/angeordnet am durch: Dienstreisegenehmigung/-anordnung/Einsatzauftrag/Einladung bitte beifügen

Beginn der Reise: am: um Uhr; ab Wohnung Dienststelle (Ortsverband)

Hinreise durchgeführt mit: Dienst-Kfz (Einsatzfahrzeug) Privat-Kfz Bahn / Bus Flugzeug sonstiges (bitte erläutern)

Ende der Reise: am: um Uhr; an Wohnung Dienststelle (Ortsverband)

Rückreise durchgeführt mit: Dienst-Kfz (Einsatzfahrzeug) Privat-Kfz Bahn / Bus Flugzeug sonstiges (bitte erläutern)

Im Privat-Kfz mitgenommene Dienstreisende (Name und Dienststelle/OV):

Folgende Reisemittel wurden zur Verfügung gestellt: Bahnticket Flugticket sonstiges (bitte erläutern)

Es wurde unentgeltliche Verpflegung/Unterkunft bereitgestellt:

Frühstück (am/von - bis)	Mittagessen (am/von - bis)	Abendessen (am/von - bis)	Übernachtung (am/von - bis)

Hotelkosten

Erläuterungen zur beigefügten Hotelrechnung

Hotel wurde durch Dienststelle (RSt, LV-DSt, Ltg.) gebucht.

Hotelkosten maximal 64,80 €/Nacht (höhere Kosten sind zu begründen.)

Frühstück ist in den Hotelkosten enthalten Ja Nein

Nachfolgende Reisekosten werden geltend gemacht:

Wegstrecken-entschädigung (§ 5 BRKG) km	Fahrkosten (§ 4 BRKG) Betrag	Hotelkosten (§ 7 BRKG) Betrag	Nebenkosten (§ 10 BRKG) Betrag
Hinfahrt Mit Privat-Kfz	km
Mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Flug etc.)	€
Fahrten am Geschäftsort Mit Privat-Kfz	km
Mit öffentlichen Verkehrsmitteln	€
Rückfahrt Mit Privat-Kfz	km
Mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Flug etc.)	€
Mitnahmeentschädigung Hinfahrt Anzahl Personen je	km
Mitnahmeentschädigung Rückfahrt Anzahl Personen je	km
Hotelkosten (Rechnung beifügen)	€
Sonstige Kosten (bitte erläutern/begründen und Belege beifügen)	€

Erläuterungen/Begründungen (evtl. Zusatzblatt benutzen):

Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind	Sicht-/Prüfvermerk OB stv. OB
Anlagen: - -
Ort, Datum	Unterschrift Antragsteller/in	Nz./Datum

Achtung: Reisekosten müssen innerhalb von 6 Monaten beantragt werden.

Bestätigung der zuständigen Regionalstelle:

Vorstehende Angaben der/des Dienstreisenden wurden auf Plausibilität geprüft. Sie sind vollständig und richtig.

Die Dienstreise war so wie angegeben genehmigt bzw. angeordnet.

Zur Berechnung der Reisekosten weitergeleitet an AZ Hoya

(mit sämtlichen Kostenbelegen; ohne Reisegenehmigung/-anordnung; Einladung, etc.)

Name der RSt	Datum	Name und Unterschrift